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Formulaire de don mensuel

OUI! Je désire appuyer les projets de SUCO et sa mission de solidarité.

  1. Remplir le formulaire ci-dessous.
  2. L'envoyer en cliquant sur "Envoyer" au bas de cette page (Votre formulaire sera alors envoyé à SUCO par courrier électronique).
  3. Ou l'imprimer en cliquant sur "Imprimer" et expédier le formulaire par la poste avec votre spécimen de chèque.
  4. Si vous optez pour imprimer le formulaire, le poster à : SUCO 1453, rue Beaubien Est, bureau 210,  Montréal (Québec) Canada   H2G 3C6
Titre : 
Prénom : 
Nom : 
Adresse (No.civil, rue, app. ou local) : 
Ville : 
Province : 
Code Postal : 
 
Téléphone : 
Télécopieur : 
Courriel : 
 
Montant du prélèvement mensuel : 
 
Via mon institution financière * : 
Via ma carte de crédit * : 
 
No. de la carte : 
Date d'expiration : 
Date du jour : 

 

Signature (seulement si le formulaire est imprimé et posté) :  
_________________________________________
   
 
 

* Retraits préautorisés sur votre compte bancaire : imprimer le formulaire en cliquant sur le bouton "Imprimer" et le poster avec un spécimen de chèque. (Chèque sur lequel vous aurez écrit "spécimen" en diagonale. )

* Retrait préautorisé sur votre carte de crédit : vous pouvez envoyer le formulaire par courriel en cliquant sur "Envoyer". Vous pouvez également remplir le formulaire, l'imprimer et le poster à SUCO (Adresse au haut de la page.)